Директору
(наименование должности)
МКОУ «Ножовская школа-интернат VIII вида»
_________________________________________
(ФИО директора)
_________________________________________
(ФИО родителя, законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в МКОУ «Ножовская школа-интернат VIII вида»
прошу принять моего ребенка __________________________________________________
(ФИО ребенка)
на обучение в
_____________________________________________________________________________
(наименование ОУ, класс)
С «___» ___________________ 20__ года
Наличие права на внеочередное, первоочередное или преимущественный прием в
____________.
Потребность ребенка в обучении по адаптированной программе и (или) в создание
специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ в
соответствие с заключением психолого-медико-педагогической комиссии или инвалида
(ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации _________
_____________________________________________________________________________.
Язык образования (в случае получения образования на родном языка из числа народов
Российской Федерации или на иностранном языке) _________________________________.
Дата рождения ребенка _______________________
Место рождения ребенка ________________________________________________________
Адрес проживания ребенка ______________________________________________________
Свидетельство о рождении (паспорт –по достижении 14-летнего возраста):
Серия____________ номер _________________, выдано ___________________________
____________________________________________________________________________
(дата органа, выдавшего документ)
СНИСЛ __________________
Контактный телефон ребенка ________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО ___________________________________________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
Прошу информировать меня о приеме (отказе в приеме) в образовательную организацию
(выбрать способ информирования: по телефону, по эл. почте)
Приложение:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Копия свидетельства о рождении
Копия СНИЛС ребенка
Копия паспорта родителя (законного представителя)
Копия СНИСЛ родителя (законного представителя)
Заключение ПМПК
______________________________________________
С уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, свидетельством о государственной аккредитацией образовательной
организации, образовательными программами и документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями
обучающихся ознакомлен(а) ___________.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
«___» ___________ 20___ год _________________ _____________
(ФИО)
подпись
Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении моих и
моего ребенка персональных данных, то есть любое действие (операцию) или совокупность
действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях получения услуги
«Прием на обучение по адаптированным образовательным программам).
Настоящее согласие действует на период обучения ребенка в образовательной
организации и до истечения срока хранения личного дела либо до дня отзыва в письменной
форме в случаях, предусмотренных действующим законодательством.
«___» ___________ 20___ год _________________ _____________
(ФИО)
подпись
